首次病程书写范文

首次病程记录范文

患者信息： 姓名：[张三] 性别：男 年龄：45岁 科室：心血管内科 床号：06 住院号：123456 入院日期：2023年XX月XX日

一、病例特点

1. 主诉：患者自述阵发性胸痛3天，加重伴持续性压榨性疼痛6小时。

2. 现病史：患者3天前无明显诱因下出现阵发性胸前区疼痛，每次持续约数分钟至半小时不等，休息后可缓解。无放射痛，无心悸、气短、呼吸困难等症状。未予重视及正规治疗。6小时前胸痛症状突然加重，呈持续性压榨性疼痛，伴有大汗淋漓、恶心欲吐，遂来我院就诊。门诊以“急性心肌梗死？”收入院。自发病以来，患者精神食欲差，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

3. 既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史。否认药物过敏史。有吸烟史20年，每日约20支；饮酒史10年，每日白酒约100ml。

4. 体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/90mmHg。神志清楚，营养中等，体型偏胖。皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

5. 辅助检查：心电图示窦性心律，V₁-V₃导联ST段弓背向上抬高，T波倒置。心肌酶谱检查示肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白I（TnI）均升高。

二、初步诊断

1. 急性广泛前壁心肌梗死
2. 心功能Ⅱ级（Killip分级）
3. 吸烟史

三、鉴别诊断

1. 心绞痛：虽表现为胸前区疼痛，但持续时间短，休息或服用硝酸甘油后可迅速缓解。本例患者胸痛呈持续性压榨性，且心电图及心肌酶谱检查均有异常改变，故不考虑心绞痛可能。

2. 主动脉夹层：多表现为剧烈胸背部撕裂样疼痛，双侧上肢血压差异明显，可伴有休克征象。本例患者无上述表现，故排除主动脉夹层可能。

3. 肺栓塞：常表现为突发呼吸困难、胸痛及咯血三联征。本例患者无咯血及呼吸困难症状，故不考虑肺栓塞可能。

四、诊疗计划

1. 一般治疗：绝对卧床休息，避免情绪激动及用力排便。给予吸氧、心电监护等支持治疗。

2. 药物治疗：给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集；氯吡格雷片抗凝；低分子肝素钠注射液皮下注射预防血栓形成；硝酸甘油注射液静脉滴注扩张冠状动脉血管；美托洛尔注射液静脉泵入降低心肌耗氧量；阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块等治疗。

3. 完善相关检查：进一步行心脏彩超、胸部CT平扫+增强扫描等检查以明确诊断及评估病情严重程度。

4. 必要时行介入手术治疗：根据患者病情进展情况决定是否行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。

5. 健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识及治疗措施的重要性，嘱其积极配合治疗并保持良好的生活习惯。

五、医师签名： [李医生]

以上内容仅为示例，实际书写时应根据患者具体情况进行调整和完善。